神经介入主要两类疾病:出血性疾病和缺血性疾病,早前是出血性疾病治疗比较多,但是现在缺血性疾病逐渐发展起来,缺血性疾病的人群跟出血性疾病的人群比例是7.5:2.5。现在做的比较多的还是颅内动脉瘤。
动脉瘤的总量是10万例,取栓去年不超过2万例的水准,这是目前国内的神经介入最有前景的器械,最经典的是弹簧圈,美敦力、强生、史赛克等是最大的厂家,大家的产品基本雷同,动脉瘤的弹簧圈、栓塞剂等,最有前景的是密网支架,以前传统的是弹簧栓栓塞为主,以后是以密网支架血管重建为主。还有个热门的是取栓领域,缺血性疾病占了大概80%,最新的指南把溶栓跳过去了,但指南改写实施需要过程,但是很多医院不具备取栓的条件,取栓支架、导管、球囊会多一些。
最有前景的两个方向,一个是密网支架,另外就是取栓支架、抽吸管,早期是取栓支架,后期抽吸管的重要性加强。国内做的不错是上海微创、江苏维科,追上来的归创通桥、爱柯?(密网支架),新桥?,动脉瘤介入治疗2017年10万例,现在慢慢增长,5%-10%的增长,现在10几万例,密网支架现在不多,弹簧圈10万例手术估计有个30-40万个弹簧圈的量,栓塞的话,动静脉畸形能占到1/4-1/5,用的更多的动静脉畸形、娄等。覆膜支架也是一个方向,但是可能封堵侧枝血管,所以很少的情况下会应用,如果密网支架发展得好的话,覆膜支架应用会少。
取栓支架是个划时代的产品,2015年5大临床做出来后,不同适应症不同选择,取栓支架、抽吸管适合不同的患者。最新的研究取栓支架、抽吸管是一样的效果,非劣,但是中国取栓支架为主。
颅内和颈动脉狭窄,自从一个临床试验后,大家做颅内支架少了,并发症比较多,现在做颈动脉的会多一些,现在微创的Apollo和史赛克是并列的,我感觉史赛克的支架更加柔和一些,大部分微创的Apollo可以替代史赛克的。
另外就是药物球囊是一个很有优势的产品,不需要植入,安全性会更高,目前通过药物球囊的应用大大增加,这方面很好,毕竟支架有个植入物,再狭窄的概率比较高,可吸收的支架现在也在用。
动静脉瘘一年2-3万例,动静脉畸形还是很多,栓塞并发症还是偏高,完全治愈率偏低,随着技术的发展,可解脱的管出来以后,安全性会提高,量会增加,但是需要一定时间,有人说静脉栓塞治疗动静脉畸形,球囊保护下的可解脱导管可能会成为一个趋势。常规的用马拉松导管去到位,很难去到位,还出现反流,太深了拔出来比较困难,现在有一个新的一拽就掉下去。现在动静脉畸形治疗中,介入、开刀、伽马刀三分天下。
Q 中间导管有在做的吗?国内做的不好是什么原因呢?
A 目前没有成熟的,微创在做,好像通桥在做,有人在做,是不是拿到证不知道。我觉得这个技术有难度的,慢慢在突破,最早我们的弹簧圈能做出来,但是微导管比较难做,特殊的要求,管径粗、柔顺,有一定支撑性,有一些矛盾的地方,哪一段是软的、哪一段是硬的,材料很重要,国内一直在努力,前段的材料、编制的技术,我觉得微导管现在中国也有自己的产品出来,时间不长,我相信会有人做出来。抽吸导管、中间导管、导引导管三者可以混着用。
Q 颅内的药物球囊现在有在用的吗?
A 有个赛诺的公司在做。
Q 密网支架、弹簧圈这个器械如何跟疾病挂钩?
A 现在动脉瘤绝大部分是弹簧圈,密网支架估计不到1万例,7000-8000个,单价要比弹簧圈要大一些,量占10%的话,金额能占到20-30%,一个密网支架比较贵,密网支架和弹簧圈会合用,中国的医生对密网支架不太放心,少数医生还会用弹簧圈去用。
Q 微导管用在哪些领域,跟哪些疾病相关?
A 很多手术用到微导管,动脉瘤、支架等,用5个弹簧圈,用1个微导管,用2-3个栓塞剂,用1个微导管,密网支架,有专门的微导管,支架,放Vstar,apollo支架,要微导管。不同厂家的微导管跟,缺血的可能用1个微导管,动脉瘤用2-3个微导管,畸形用到的微导管更多一些,畸形有专门的微导管,能够混用的是弹簧圈的微导管。
Q 中间导管是什么情况下用?
A 血管条件差的才会用到中间导管,一般情况下用到Guiding导管,取栓的时候用到中间导管。
Q guiding导管是不是都要用?
A 先用guiding导管开拓通路,然后上导引导管等。
Q 现在200万脑卒中,有多少治疗比例?
A 中国现在7-8万往10万人群去,欧洲和美国能达到30%甚至35%,跟欧美还是很大的距离,
Q 取栓支架和溶栓在时间窗上如何分?
A 3.5小时内是静脉溶栓,6小时以内取栓,6小时-24小时严格的影像评估也可以取栓,最新刘建民主任可能可以直接跳过溶栓,到取栓。成熟了可能都去取栓,通过取栓,效果明显要超过溶栓和其他治疗。我们现在要挑出适合取栓的患者进行取栓,另外需要改进产品,减少并发症。
Q 机械取栓推广后,溶栓的时候会用到神经保护剂,脑保护剂使用率会不会减少?
A 对神经的保护,其实没有特别好的药,神经营养药所有的临床试验都是无效的,现在就是对症,比较公认的是依达拉奉,减少氧自由基,达到脑保护,其他的包括丁苯酞改善微循环,具有一定作用,本身来讲,神经功能的修复,是个难题,临床一直在用,总是要用一点,并不是看需求,随着取栓的发展,会缩短住院时间,我觉得会减少,这个大的趋势。当然更好的神经保护药拿出来,会改变这个效果,随着机械取栓的应用,我觉得会减少。
Q 中国取栓例数比较少,主要还是什么原因?
A 从2015年开始发展,好的中心能开通97%,差的中心也在90%以上,但是有些因素制约,来的不及时,6小时以外需要特殊影像,超过24小时没法用,我们说90%的开通率,能不能获得良好预后,良好预后,轻度残疾是50%,开通有可能没效,很多人是受益的,如果不做开通,80-90%是重度残疾的,拉回来50%的量,这个限制了病人的使用,费用一个10几万,包括住院,能够获益就好,不能获益纠结。随着发展,我们如何去筛选良好预后的患者,非常重要。总结两点,一个是教育,快点就诊。
Q 现在来的病人
A 我收到的病人不多,很多都是过了时间窗,6小时之外的比较多
Q 现在国内也有获批3.5小时之外的溶栓的药物,跟取栓支架怎么比?
A 有出血风险,单纯的静脉溶栓有效率还是比较低,单纯的溶栓开通率只有20%,有人报到30-40%的有效率,但是我们感觉就是20%的开通率,大部分患者得不到受益,另外就是后果增加出血,增加2-3个点。
很多医院先用静脉溶栓,然后转院到有条件取栓的医院。
国内溶栓用的比较多的是阿替普酶,也用用到尿激酶后者重组尿激酶,我没做过统计,阿替普酶效果更好、并发症更少,有基层医院在用尿激酶。
Q 加奇这个公司如何?
A 加奇做弹簧圈比较早的,他家产品比较硬,新的产品弹簧圈,还是挺不错的,武汉协和的专家和哈医大的教授讲过这个产品,好像还可以,最好的是史赛克和微创,最好的输送线、收尾、装控,我自己感觉。国产圈偏硬,解脱性没有那么好,有时候释放出现问题,微创的也有解脱不了的情况,这几年国产圈在增多,性能在提高,加奇性能也在提高。
Q 取栓支架从增速来看,每年100%的增速,您那边了解的情况如何,预计未来4-5年维持增速多少?
A 快速增长是一个趋势,我之前感觉是50%的增长,可能也有100%的增长,我接触的医生回去快速开展。
Q 颅内的大血管和小血管取栓的策略是不一样的,大血管直接取栓是不劣于先溶栓后取栓?小血管的取栓会如何?
A 颅内大血管的取栓在拓展,A1、M1,现在到A1、M2,大脑中动脉,现在还没往M3、A3去拓展,随着技术发展,还会往小血管拓展,临床小血管闭塞比较多,栓塞有一部分来自心脏的栓子,有一部分来自狭窄。介入材料、中间导管、取栓支架,向远端的通过能力越来越强,抽吸技术能够到M2、A2,随着技术的发挥在那, 这个量还会继续增加。
Q 支持性的微导丝、微导管比较难做,国产做的如何?
A 微导丝虽然比较困难,国内厂家一直在进步,上海微创,北京心脏支架的一个子公司,未来的趋势更多的占有取代进口的,在动脉瘤栓塞领域。
Q 取栓支架哪几家做的比较好?
A 取栓江苏尼科做的比较好,比较快的,现在通桥、心伟已经通过临床试验,在注册阶段,做的都是全套的产品。
Q 尼科有4F的支架但是用的比较少,M3端血栓很多依赖抽吸,我们对小血管取栓判断是小的取栓支架好还是抽吸导管好?
A 这个是一个很难的问题,我更看好如果抽吸能够到这么小的位置,更好,如果美敦力等公司能够做到这么细的支架到这个位置,也不是不行,每个人观点可能不一致,
Q 国内抽吸谁在做,难点在哪?动力装置还是那个管?
A 国内好像有一家在做,但是做的可能不一定好,抽吸装置需要柔顺性好,要送达这个位置,管壁非常薄,内径要比较大,还需要保持一定的支撑性,这个其实有些矛盾,难度表达,国内需要产业上去突破。
Q 指南会改写,跳过溶栓直接做取栓吗?
A 不敢说100%,但是99%会改写,2016年就提出了,国外同步的研究有3-4项,还没有最终的结果,但是国际专家还有国内参与者来看,中国的这个结果在国际上的几大临床可能被重复,如果被重复证明的话,估计会改写指南。当然取栓也不是万能的,溶栓也有他的价值。
Q 机械取栓的学习曲线如何?
A 取栓支架其实学习曲线比动脉瘤更少,20-30例?哪些病人适合取栓,到达取栓的位置,是否合并狭窄需要后续的处理,的确取栓的效率高。取栓开通率90%以上,但是良好预后率也就50-60%的水平。