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美国医疗信息化历程总览
作为医疗信息化在世界范围的先行者，美国医疗信息化建设 起步于1970年代，经历了四个发展阶段。1）1980~1990 年，医疗信息化主要是实现部门级应用和财务系统应用；2）1990~2000 年，医疗信息化开始进入到诊疗业务中，开始进行临床信息化建设。3）2000~2010年，医疗信息化的重心逐步转移到全院级系统整合的电子病历(EHR)系统，并在2015年左右实现普及。4)2015年之后，医疗信息化主要用于支撑责任医疗系统的实现，核心是医疗信息互联互通以及控费。前两个阶段，美国医疗信息化主要目的是改善医院工作效率，由医院需求和政策共同推动；后两个阶段，医疗信息化的主要导向转向以患者为中心以及推动医保支付模式改革。
美国医疗信息化的发展，经历了从自发建设到政策推广的转变。1996年以前，美国的医疗信息化处于自由发展状态，医疗机构主要基于自身业务与管理需求进行自发建设。1996年，HIPAA法案颁布，赋予美国国家生命与健康委员会(NCVHS)医疗标准信息标准化建设的使命，标志着医疗信息化政策面推动的开端。2008 年，美国国会预算办公室(CBO)发布了针对医疗信息化成本利益分析的报告，其主要观点是：1）医疗信息化在提高效率和降低支出方面存在巨大潜力，但没有配套政策很难直接对医疗费用产生影响；2）由于 “流失”到医保、患者身上的收益存在，医疗机构自身对医疗信息化投资的动力不足，需要相关法规和政策进行推广。这一报告的发布，为美国医疗信息化的立法铺平了道路。2009年，美国国会通过HITECH法案，规定医疗信息化详细标准的制定和奖惩措施，通过“胡萝卜”+ “大棒”的方式推动EHR系统的使用的发展，成为美国医疗信息化发展的重要里程碑。
以2009年为分水岭，美国医疗信息化政策的发展可以分为起步阶段和加速落地阶段。
1） 政策起步阶段(1996~2009年)1996年，HIPAA法案赋予美国国家生命与健康委员会(NCVHS)医疗标准信息标准化建设的使命，标志着医疗信息化政策面推动的开端。2004年，美国发布总统令，要求在10年内普及EHR。2005年，美国卫生信息协会(AHIC)成立，负责对医疗信息化提供建议。2009年，美国发布总统令，将医疗信息化做为美国医疗改革的一部分。
2）加速落地阶段(2009年及之后)2009年，美国国会通过HITECH 法案，规定医疗信息化详细标准的制定和奖惩措施，美国EHR建设路径逐步清晰，医疗信息化政策进入加速落地阶段。继HITECH法案之后，美国在2010年、2015年和2016 年分别通过了平价医疗法案(Affordable CareAct)、MACRA 法案(Medicare Access and CHIP Reauthorization Act)、21 世纪医疗法案(21st 6Cures Act)，对电子病历有效使用、支付和价值挂钩、更大范围互联互通提出明确要求。
1.2 HITECH 法案推动电子病历快速普及
2009年，美国国会通过HITECH法案，是美国医疗信息化发展的重要里程碑。
HITECH提出有效使用概念,设置奖惩措施，以推广EHR的普及。HITECH 提出了有效使用（Meaningful Use，MU）概念，授权美国医保部门(CMS)制定有效使用(MU)的具体标准，包括对医院 EHR 功能的具体要求，及对医院在 EHR 的应用程度的考察要求。
MU分为三个阶段，逐步增加对EHR功能的要求,以及EHR应用的深度和范围。第1阶段强调医疗数据的获取和存储；第2阶段强调数据在医院部门间的共享和交互，推动数据在临床诊疗的应用；第3阶段强调区域信息的互联互通，以促进医疗效果的改善。HITECH 批准了资金预算，给予在各阶段时限内达到 MU 要求的医疗机构经济奖励，对在时限后仍未能达标的医疗机构予以医保支付扣除 1%~5%的惩罚。
MU的实际建设慢于最初的政策预期。有效使用的三阶段设计为EHR建设提供了清晰的路径，但其建设周期慢于政策预期。第1阶段的考核时限，第2阶段与第3阶段的考核内容和考核时限均进行了一定的调整。
MU第1阶段(2010~2014)：医疗数据的获取和存储
MU第1阶段的评价指标由CMS在2010年7月正式颁布,主要强调医疗数据的获取和数据的存储。政策适用范围包括美国的医院和由医生执业的独立诊所。以医院为例，MU第1阶段要求其满足14项核心要求，另外要满足10个可选指标中的5个，总计实现15项医疗质量指标上报。
MU第1阶段要求实现的EHR水平，和HIMSS EMRAM 4 级要求基本一致。HIMSS EMRAM 是由 HIMSS(Healthcare Information and Management Systems Society，美国医疗信息与管理系统学会）针对医疗信息化在不同应用场景下的建设和应用水平的分级评价模型，采用 0-7 级 8 个级别的分级方式，0 级为最低级别，7 级为最高级别。
从覆盖率看，美国达到HIMSS EMRAM 4 级的医院比例在2010年之后快速增加，至2013年已有49.3%的医院达到 4 级以上水平。
MU第2阶段(2015~2018)：院内数据交互以及数据应用于临床诊疗
MU第二阶段的评价指标由CMS在2012年8月推出,强调医院内部数据在科室间的交互以及数据在临床诊疗的应用。由于医院的实际落地情况慢于预期，CMS根据实际情况在2015年10月进MU第2阶段的EHR标准与HIMSS EMRAM 5级~6级的标准接近。2012年8月标准公布后，HIMSS EMRAM 5 级渗透率增长就进入了快车道。2015 年，HIMSS EMRAM 5 级普及率已达到67%。
MU第3阶段(2018~)：医疗信息在机构之间的互联互通
MU第3阶段的具体标准在2015年10月公布，2018年6月进行了修订。第3阶段EHR的要求与新一阶段的发展目标——互操作性相互匹配。CMS 制订的第 3 阶段标准重点关注通过 EHR 系统实现医疗信息交换、医疗管理协调等功能，以及基于医疗数据实现的公共卫生管理，患者个人数据读取等。
HITECH法案和有效使用(MU) 标准阶段推进结合，有效推广了EHR在医院的普及。尽管有效使用(MU)标准经历了多次延迟和修订，但最终仍较好的完成了EHR建设工作。至2018年，应用EHR的大型医院超过 95%，为医疗支付改革和医疗信息互操作性全面建设打下基础。HITECH 验证了医疗信息化可助力实现控费效果，使未来政策延续性有保障。从政策最终目的来看，HITECH 法案实施后，美国医疗卫生支出总额占 GDP 比重增长趋势得到了控制。
1.3 医保支付改革对美国医疗信息化影响深远
ACA法案：提高医保覆盖率，医保支付和诊疗价值挂钩
2010年3月，美国国会通过了平价医疗法案(ACA)，旨在：1) 提高医保覆盖率；2) 降低医疗费用。
在提高医保覆盖率方面，ACA 法案通过约束保险公司，使其不得因投保人存在既往病史而拒绝赔付或限制保障范围，也不得因投保人生病而取消其保险计划；同时法案扩大了医保的覆盖面，要求实现全美公民均享有医疗保险。
ACA法案于2010年通过后，美国总体医保覆盖率从2012年进入一个快速上升期，覆盖率从原84%左右上升至 91%左右，实现了总体覆盖率的阶跃。
ACA 法案的第二个目的是推动医保支付向按价值付费转变。医保支付方式是医保机构对医疗机构实施医疗项目后结算的方法，有效的支付方式可起到控制医保费用增长的作用。ACA法案扩大了医保覆盖范围，将显著增大医保资金的压力。因此，ACA 同步推动支付费用由传统的按项目付费（Fee for service，FFS）向按价值付费（Value-based Reimbursement，VBR）。FFS和VBR的核心区别是，前者根据医疗机构实施的医疗项目数量付费，后者根据医疗机构实施达到的医疗效果付费。
ACA 侧面推动了医疗信息化的发展：VBR的付费金额控制需要根据医院实际医疗成本出发进行测算，VBR推广需要以大量的医疗数据为依据，而这是以有效的 EHR 等医疗数据记录为基础的。
MACRA法案：医保支付方式和医疗信息化双线推进医改2015年，CMS推动的MACAR法案公布，旨在 推动支付方式向VBR转型，以及推动 医疗数据的互操作性（interoperability ，与国内的互联互通概念相似）.美国卫生部(HHS)将支付方式分为四个阶段：纯FFS机制、经调整的FFS机制、FFS的替代支付机制和纯VBR机制。MACAR 法案支付方式向VBR转型做出具体要求：要求在2018年达到90%的医院开始向 VBR 转型，50%的医院实现 FFS的替代支付机制或纯VBR机制。
21st Century Cure 法案：医疗信息互操作性
2016年底通过的21st Century Cure Act在医疗信息化方面，提出了更加明确的要求，以推动互操作性进一步发展。由于隐私方面的担忧和 HIPAA 法案规定限制，医疗行业的互联互通推进速度慢于多数行业，21st Century Cure Act加快了医疗信息互操作性的规范化，并要求健康信息按法律规定公开且可以分享，并将对屏蔽信息的对象进行处罚。
既MACRA法案和21st Century Cure Act法案在立法层面推动互操作性建设之后，美国医疗信息化合作办公室（ONC）于 2016 年进一步把互操作性的发展划分为三个阶段，目标是在 2024 年建立全美范围的医疗信息互操作性。ONC 的互操作性发展路径图与 CMS 推动的支付制度改革相互绑定，推动医疗信息的互操作性建设与支付制度改革同步进行，实现互操作性建设的有效使用。
1.4 小结：医疗信息化和医保支付改革交叉推进
纵览美国医疗改革政策，医疗信息化和医保支付制度 改革 交叉推进。
医疗信息化是实现医疗改革的核心工具。医疗改革要实现：1)实现医疗质量的提升；2)医疗费用增速控制。而要实现这两个目标，需要以医院医疗过程的有效管理为基础，医疗信息化是实现这一管理的有效工具。
支付制度改革和医疗信息化建设需要交叉推进。在推进支付制度改革前，必须通过医疗信息化的基础设施建设积累数据，而支付制度改革的深化必须与医疗信息化能力加强同步进行。随着支付改革的完成，医疗信息化驱动因素则会由医保方的政策驱动转向医院控费的内生驱动。
二. 美国 EHR 行业格局 变化显著， 技术领先型公司优
势持续扩大
2.1 美国 EHR 公司市场份额分化明显
2.1.1 Epic和Cerner成为行业双龙头
美国EHR行业四巨头市占率总体提升。Epic(非上市)、Cerner[CERN.O]、Meditech(非上市)、和McKesson[MCK.N]，四家公司的 EHR 产品在大型医院市场份额总计77%，较2005年提高了15个百分点。
EHR巨头公司市占率出现分化，分化期对应于MU第2阶段。Epic和Cerner实现了市占率的提升，成为全美 EHR 市场 TOP2。而 Meditech 和 McKesson 的市占率分别降低了 6%和 12%。分化主要在 2012~2016 年，在时间节点上对应于有效使用(MU)标准公布到实施的全阶段。
Epic简介：EHR市占率全美第一
Epic成立于1979年，是美国最大的医疗信息化厂商之一。2018年，Epic市占率全美第一，收入超过 27 亿美元，雇员超过 9400 人。Epic 的主要业务模式为 EHR 产品的开发和销售，提供以Chronicles 数据库为核心的集成化医疗信息软件。Epic 是私营企业，通过让员工持有大部分股份形成内部激励。另外，Epic运营开支的40%用于技术研发。
2003年，全美最大的医护管理机构Kaiser Permanente采用了Epic的电子病历系统，Epic确立了大型机构的市场定位。在MU第2阶段获得市场认可，Epic 在大型医院市场份额由10%提升至26%。根据 KLAS 的咨询报告，Epic 的产品在医疗机构和个体诊所的受欢迎程度是最高的。
Cerner简介：美国EHR市占率最高的上市公司
Cerner成立于1979 年，是目前全球规模最大的医疗信息化厂商之一，市值超过了 230 亿美元，其主要业务包括核心 EHR 等传统 HIT 产品，及收入周期管理(RCM)、公共卫生管理(PHM)等新产品线。公司自成立以来一直保持着快速发展的节奏，2009年以来，HITECH法案推动医疗信息化发展对公司增速产生了明显的刺激作用，2009至2018年公司营收复合增速达到13.8%，净利润复合增速达到 14.1%。Cerner预计至2025年，复合增长率保持在 7%-11%，这意味着公司预计在 2025年实现87亿到124亿美元的收入目标。
Meditech简介：EHR市场份额由全美第一降为第三
Meditech(全称 Medical Information Technology)成立于1969 年，是一家私营的软件及服务提供商，主要向医疗保健机构销售信息系统。Meditech 的 EHR 产品目标客户主要为中小型医院，因此其产品在规模较小和预算不充足的医疗机构受欢迎。公司营收自2012年开始持续下降，伴随着EHR市场份额的流失。2006 推出的Meditech6.0平台遇冷，使得客户满意度降低。2011年，Meditech 再次遭遇客户流失，只有小部分客户转换到新版本平台。虽然公司解决方案价格较低，但是版本升级的附加成本较高（先前版本只需要更新，6.0版本需要全部重新安装配置），使得一部分现有客户考虑替换其他公司的产品。为弥补北美市场颓势，Meditech的业务从北美市场向非洲、澳洲、南美洲等地区拓展。
McKesson 简介：EHR 市占率下滑，最终出售该业务McKesson(全称 McKesson Corporation)成立于 1833 年，是一家经销药品，提供医疗信息技术、医疗用品和护理管理工具的美国公司，在纽约证券交易所上市。2018/2019 年营收分别为2084亿美元/2143 亿美元，归母净利润为 0.3亿和 0.7亿美元。公司收入主要来自于药物分销，医疗信息化业务占比很小。McKesson 的医疗信息化产品主要来自于收购的公司。1999年，McKesson 收购了医疗信息系统公司 HBO&CO，2016年McKesson将其大部分IT业务与Change Healthcare合并。McKesson的EHR 产品存在较多负面评价。2017年，Allscripts 宣布以1.85亿美元收购McKesson的EHR业务。Allscripts 将保留 McKesson的Paragon用于小型医院，并将自己的Sunrise用于大型系统。
2.1.2 MU第2阶段强调数据跨部门整合，导致医院切换EHR供应商
EHR供应商的市占率分化，直接表现是用户增减情况出现分化( 净增长VS净流失)。以2015年为例，Epic和Cerner表现为用户数量净增长，而 Meditech和McKesson的EHR用户净流失。部分EHR供应商流失掉了已有的存量客户，部分医院更换了EHR 产品。
医院更换EHR产品的前三大原因：功能需求、版本支持、规模匹配。根据 Capterra 做的用户(美国医院)调查报告，更换 EHR 产品的医院中，52%的医院认为原来的产品缺少必要的功能，28%的医院认为版本不再受到支持，20%认为和医院的规模不匹配。
EHR产品选择和MU第2阶段的表现得分呈现正相关性：哈佛大学、加州大学和密歇根大学的研究者用6个标准衡量医院在MU第2阶段的表现，发现医院在 MU 第 2 阶段的表现和 EHR 的选择呈现正相关：在 MU 第 2 阶段的 6 个标准分别表现较好的医院中，使用 Epic 的比重最高；在总体表现较好的医院中，使用Epic的比重也是最高的。同时，这一研究也表明，EHR 产品的同质化程度并不高。
（研究者采用的6个标准：电子处方系统(CPOE）输入的订单超过60%；为患者提供查看/下载/传输（VDT）健康记录的能力；至少5%的患者使用过查看/下载/传输（VDT）健康记录功能；转院的患者的药物（处方）得到协调；为转院患者提供病历的能力；转院患者电子化病史记录转移的能力。)
我们整理了capterra、allnurses和ehrintelligence等网站上，用户和分析师对不同的EHR软件的评价，梳理了市场份额上升和下降的软件的评价。Epic产品的优点主要分为三点：深度集成、功能齐全、标准化模块 ，而不足之处主要在于价格较贵以及用户使用门槛较高。而Meditech的EHR产品主要优点在于成本较低。
总结来看，MU第2阶段对EHR系统的要求,不仅限于数据的记录，而且强调了数据跨部门的整合以支撑临床诊疗的应用，信息化的程度更深，要求也更高，所以更加侧重EHR 产品是否具有统一的数据平台和技术平台，这是导致医院更换EHR供应商的重要原因。
2.2 美国 HER龙头企业Cerner发展分析
我们对上面提到的Cerner公司的发展进行分析，以期对国内EHR公司具有一定的借鉴意义。
2015年之前，Cerner公司业务以EHR为核心，并开始投入研发围绕医疗信息化的其他产品。公司的EHR产品主要包括 CernerWorks和DeviceWorks。CernerWorks包含根据客户业务需要所提供的专业服务和软件。 基于Cerner的大量医院业务经验，对于多数客户提出的额外需求，Cerner 均有相关实施储备。Cerner基于其丰富的技术储备为
客户提供快速便捷的专业服务，至2011年，来自CernerWorks 营收达到约 3.5 亿美元。DeviceWorks为客户提供不同医疗信息源的联通解决方案。通过 DeviceWorks，可将通过不同设备（如输液系统、医疗影像系统、药房系统）的相关数据汇总到患者的 EHR 记录中，以加强医疗的协同性、安全性和效率。
借助医疗信息化相关 政策 的激励作用,公司营业收入快速上升。2009年，HITECH法案通过，EHR升级成为医疗机构刚需。在政策推动下，全美EHR渗透率在2010年至2015年间快速上升。公司营收也随着行业规模同时提升，2010年至2015年，Cerner营收复合增长率达到 19.1%。研发周期尾段为营业利润率打开空间。在10-15年，公司的主要产品线EHR已基本完成研发，研发费用率逐渐走低，叠加公司销售费用率的逐步下降，为公司营业利润率打开空间。2010-2015年期间，公司营业利润率保持在20%左右的高位。
2015年以后，面对美国EHR市场趋于饱和的形势 ，Cerner业务线走向多元化。主要包括EHR替换市场、政府业务、创新产品业务三部分。2015年之后，EHR系统替换趋缓。EHR 是医院核心系统，医院更换 EHR 面临高昂的成本和业务中断的威胁，现有系统已满足医院所需功能的情况下医院更换系统动力不强。根据HIMSS Analytics统计，2018年前三季度发生的EHR替换主要被龙头Epic和Cerner包揽。
Cerner政府业务：中标美国国防部和退役军人事务部10年长周期项目。公司和基础系统集成商Leidos 和 Accenture 于 2015 年 7 月共同中标美国国防部（DoD）的约1450所机构的整体医疗信息化项目，于2017年6月获得美国退役军人事务部（VA）的约1600所机构的医疗信息化项目。项目周期10年，是公司重要的未来收入保障。
对于创新业务线 ，Cerner围绕医院需求变化推出的ITWorks、RevWorks 、HealtheIntent 、云等产品逐渐发力。
ITworks为医院提供IT系统整体外包服务。ITWorks为医院的IT设施提供运维和监护服务，使医院从其并不擅长的IT 管理中解放，专注于医疗业务需求。ITworks 目前处于推广阶段，已获客户31 家，潜在客户预计在 400~500 家。
RevWorks为医院提供收入周期管理服务（RCM ）。随着美国支付制度改革，医院控费需求提升催生RCM 需求，预计2022年医院端 RCM 市场空间可达到 330 亿美元（12.2%CARG）。Cerner推出的 RevWorks 与其 EHR 系统基于相同平台，EHR 的巨大市场份额将成为 Cerner 推广其RCM的优势。至2019 年，平台下已有40%用户订购了RCM相关组件。
HealtheIntent平台提供公共健康(PH) 解决方案。HealtheIntent提供对不同来源数据的汇总，转换和协调服务，及相关机构基于数据的实时分析和推送。至2018年，公司HealtheIntent业务拥有客户144 家，未来预计5年复合增长率将达到 23%，2020年后，PH业务线将成为公司的营收增长的主要动力之一。
核心软件开始云化。公司也在推进软件业务云化并取得良好效果，2018 年软件业务收入中有超过40%是云收入。
2015年，Cerner进入新一轮研发周期，营业利润率出现下滑。在 EHR 基本普及的情况下，Cerner加强了对新产品线的开发和销售投入。2015 年起，公司的软件开发投入和销售费用均出现较大幅度提升。在公司营收持续增长的情况下，成本上升导致公司营业利润率出现下滑，2018年，公司营业利润率下滑至近年低点14%。
长期来看，创新业务线和政府业务线是公司未来业绩增速的支撑。根据公司预测，2020年后核心EHR 业务营收将面临下滑，RCM、PHM 等业务占比将达到 40%以上。叠加研发周期未来进入尾端，公司营业利润空间将进一步打开。
总结来看， 我们认为影响Cerner成长的因素主要有三点：市场份额增加、研发具有周期特征 、创新业务扩展。
公司的技术平台和丰富的产品线提升业务粘性，市场份额持续增加。公司所有软件产品都基于统一的数据架构“HNA”及在此基础上打造的 Millennium 平台，能够实现信息的充分共享与应用的无缝集成，构筑了Cerner解决方案的强大竞争力。同时，产品全方面优于竞争对手，可以满足用户不断演变的医疗信息化需求。在EHR 升级过程中，产品优势使公司的市场份额快速上升，奠定公司行业龙头地位，为创新产品推广打开空间。目前，Cerner 的传统软件依然基于“HNA”，而云相关系统则基于 HealtheIntent 平台。
公司研发具有周期性，产品成熟后销售和开发成本费用率降低，营业利润率走高。项目实施效率提高与软件研发成本压力下降是公司盈利能力增强的重要因素。2015 年以前，公司处于EHR产品研发周期，随着 EHR 产品完成度提高，公司研发费用率逐年走低，营业利润率提高。2015年以后，公司进入 RCM 等新产品开发阶段，研发和销售费用提升。展望未来，随着新产品研发逐渐完成，营业利润率可能将再次提升。
公司的 创新业务线扩展，稳固收入可持续性。Cerner 在其他业务上的研发，比如 ITWorks、营收周期管理（RCM）、患者健康管理（PHM）等系统软件服务，有力地支撑了在 EHR 系统市场增长率下降时的公司收入增长。公司不断扩展服务业务，使得公司对医疗机构而言不仅是单纯的 IT 解决方案供应商，而成为了紧密的业务合作伙伴。从数据来看，一次性收入的比重在 2017 年已下降至 12%，预计至 2025 年将进一步下降至 8%，实现在 EHR 市场饱和情况下公司营收的可持续发展。2019 年 7 月 30 日，公司宣布与亚马逊 AWS 深度战略合作，以加速云化进程、增强 AI 等新技术应用。
